Phlébite et embolie pulmonaire
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Généralités
Ce sont deux manifestations de la maladie thrombo embolique : un caillot (thrombus) se forme dans le réseau veineux des membres inférieurs (= phlébite) et peut migrer secondairement dans une artère pulmonaire (= embolie pulmonaire)
Rappels anatomiques
Causes
Elle débute par un caillot dans le système veineux des membres inférieurs. La formation de ce caillot est favorisé par :
- la stase veineuse, provoqué par une immobilité entraînant la perte de l’effet pompe musculaire. Cette stase est particulièrement prononcée en cas d’alitement prolongée, mais aussi en cas d’immobilisation longue : plâtre ou long voyage en avion ou en voiture. Elle peut être favorisée par un bas débit sanguin sur une insuffisance cardiaque.
- des anomalies biologiques acquises : modifications hormonales (en particulier association oestroprogestatifs, type pilule, et tabac), maladies inflammatoires, cancers...
- des anomalies biologiques constitutionnelles (de naissance) : déficit en certains facteurs (AT III, protéines C et S, facteur Leiden (appelé aussi résistance à la protéine C activée)... Cette dernière anomalie étant de loin la plus courante. Ces déficits vont provoquer une maladie thromboembolique récidivante nécessitant un traitement à vie. Elles doivent être systématiquement recherchées en cas d’accidents répétés sans cause habituelle retrouvée. À noter que la prescription d’anticoagulants va perturber le dosage de ces éléments qui ne peut donc être fait qu’avant tout traitement ou à l’arrêt de ce dernier.
La phlébite : diagnostic
Clinique
Le tableau clinique classique de la phlébite profonde comprend une douleur du mollet qui est sensible, plus chaud, augmenté de volume avec présence du signe de « Homans » : la dorsiflexion du pied exacerbe la douleur. Les signes sont cependant souvent frustres et, dans une proportion importante, inexistants.
On peut palper parfois un cordon induré, sous la peau, de la thrombose dans le cas d’une phlébite superficielle. Cette dernière est beaucoup moins grave car en règle, n’évolue pas vers l’embolie pulmonaire.
Trois diagnostics différentiels sont à évoquer :
- un hématome profond : le traitement anticoagulant va aggraver dans ce cas les signes.
- un érésipèle : maladie infectieuse sous-cutanée de la jambe
- une maladie post-phlébitique : jambe sensible, avec souvent des varices apparentes, parfois avec une peau de coloration brunâtre. Le doppler veineux ne retrouve aucun thrombus mais des séquelles d’une phlébite ancienne : dilatation et incontinence valvulaire veineuse.
Biologie
Le dosage des D-Dimères, produits de dégradation du caillot, permet de faire un diagnostic d’élimination : un taux bas rend très peu probable l’hypothèse d’une maladie thromboembolique, mais un taux élevé ne permet pas de conclure puisque toute maladie, un tant soit peu inflammatoire, en augmente son dosage.
La mesure du TCK et du TP-INR sont des tests de la coagubilité sanguine. Ils sont faits de manière systématique afin de vérifier l’absence de maladie de la coagulation, avant de débuter le traitement anticoagulant.
Suivant le tableau, on peut rechercher d’emblée une anomalie constitutionnelle de la coagulation.
Imagerie
La preuve de la phlébite ne sera apportée que si l’on visualise le caillot.
- L’échographie doppler veineux : fait par des médecins angiologues, il permet de visualiser et de situer précisément les limites du caillots. C’est un examen simple, indolore, rapide, dénué de dangers et extrêmement fiable. Il est cependant un peu plus limité si le thrombus est haut situé (iliaque ou cave) car ces structures peuvent être mal visualisées.
- La phlébographie : c’était jusqu'à une époque récente l’examen de référence. On injectait un produit iodé dans les veines du dos des pieds et on prenait une série de clichés radiographiques. On pouvait compléter l’examen par une cavographie par injection directe dans le veine fémorale au pli de l’aine. Cet examen comporte les risques de toute injection de produits de contraste : allergie, insuffisance rénale. Il pouvait provoquer lui même une phlébite. Il est en pratique courante abandonné si on dispose d’un écho-doppler veineux.
- Plus accessoirement, le scanner avec injection permet de bien visualiser la veine cave. Il peut être complété par un scanner thoracique spiralé permettant de faire un diagnostic d’embolie pulmonaire.
L’embolie pulmonaire : diagnostic
Clinique
Le tableau classique comporte un essoufflement (= dyspnée), une douleur thoracique, parfois le patient peut cracher du sang (hémoptysie).
L’examen clinique montre une augmentation de la fréquence respiratoire (polypnée), un pouls rapide (tachycardie). Il n’ y a pas de signe d’insuffisance cardiaque gauche (auscultation pulmonaire normale). Si l’embolie pulmonaire est importante, on peut voir des signe d’insuffisance cardiaque droite (veine jugulaire dilatée = turgesccence jugulaire, douleur au niveau du foie = hépatalgie...).
L’ECG n’est pas spécifique : simple tachycardie, modification de la repolarisation.
La radiographie pulmonaire est sensiblement normale.
En fait, une embolie pulmonaire peut se présenter sous des tableaux extrêmement divers : fièvre au long cours, douleurs atypiques, malaise ou syncope, état de choc, voire être totalement silencieux. Un adage classique en médecine dit « on ne comprend rien au tableau du patient : c’est une embolie pulmonaire jusqu’à la preuve du contraire ». De même, il y a souvent une mauvaise corrélation entre l’importance de l’embolie et le tableau clinique, mais une mauvaise tolérance (chute tensionnelle, signe d’insuffisance cardiaque droite, dyspnée importante) est fortement en faveur d'une embolie pulmonaire massive.
Biologie
Elle est identique à celle de la phlébite (D-Dimères, hémostase (bilan de la coagulation), recherche d’une anomalie constitutionnelle si besoin).
La gazométrie artérielle montre une diminution du contenu en oxygène du sang (hypoxie) et une diminution du contenu en gaz carbonique du sang (hypocapnie). Si ces paramètres sont très perturbés, cela est en faveur d’une embolie pulmonaire importante.
Imagerie
Elle a deux buts :
- faire le diagnostic positif : visualiser le thrombus
- faire le diagnostic de gravité : nombre et type d’artères pulmonaires atteintes.
On dispose au choix de :
- La scintigraphie pulmonaire :
- de perfusion : on injecte par voie veineuse un marqueur radioactif et on place une caméra de détection de la radioactivité au niveau du thorax du patient. S’il existe une occlusion artérielle pulmonaire, le marqueur n’est alors pas détecté au niveau du lobe pulmonaire concerné. On constate alors une hypofixation qui fait porter le diagnostic d’embolie. C’est un examen simple, peu dangereux pour le patient même s’il emploie des radio isotopes. Il permet de faire un diagnostic positif et un diagnostic de gravité (taille de l’hypofixation). Par contre, il peut passer à coté de petites migrations. De même, n’importe quelle pathologie pulmonaire (et même le simple fait de fumer) altère les images en les rendant plus difficilement interprêtable.
- de perfusion et de ventilation : on couple l’examen précédent avec une seconde scintigraphie, dite de ventilation. Le patient respire un gaz radioactif qui est détecté ensuite au niveau alvéolaire par une caméra. Typiquement une embolie pulmonaire se caractérise par une hypofixation sur la scintigraphie de perfusion avec une scintigraphie de ventilation normale au même endroit. Cela permet d’affiner le diagnostic en cas de pathologie pulmonaire préexistante. L’examen revient cependant sensiblement plus cher.
- L’angiographie pulmonaire : un cathéter (long et fin tuyau) est introduit par voie haute (humérale) ou par voie basse (fémorale) jusque dans le tronc de l’artère pulmonaire et un produit de contraste iodé est alors injecté. Plusieurs clichés radiologiques sont alors pris selon différentes incidences. Il permet un diagnostic positif et de gravité. C’est l’examen de référence, à utiliser lorsque les autres explorations ne permettent pas de trancher. C’est cependant un examen invasif, avec le problème de l’injection de produits iodés (insuffisance rénale, allergie) et qui est de moins en moins utilisé.
- Le scanner spiralé des artères pulmonaires : un produit de contraste iodé est injecté en intraveineux. Le mouvement rotatif et longitudinal (caractère spiralé) de la tête du scanner permet de bien visualiser les artères pulmonaires proximales et moyennes et un peu moins bien leur distalité. C’est un excellent examen de diagnostic positif et de gravité, même si les risques liés à l’emploi de produits iodés persistent.
A part : l’échographie cardiaque : ne permet qu’exceptionnellement de visualiser un thrombus, mais apporte un certain nombre d’arguments si l’embolie est massive : dilatation des cavités droites avec augmentation des pressions droites.
La radiographie pulmonaire ne montre aucune image spécifique. Elle permet essentiellement d’éliminer une autre cause à la dyspnée.
Le choix de l’examen diagnostic dépend de la disponibilité de ceux-ci et de la probabilité du diagnostic positif.
La maladie thromboembolique : évolution
Sous un traitement bien conduit, la phlébite guérit dans la grande majorité des cas sans séquelles.
Il existe cependant trois types de complications :
- L'embolie pulmonaire
- l’extension : le thrombus croît et remonte dans le système veineux, augmentant le risque d’embolie pulmonaire.
- la maladie post phlébitique : l’occlusion partielle ou total du réseau veineux profond fait que c’est le réseau superficiel qui prend en charge le retour veineux. Les veines superficielles se dilatent, les valvules devenant alors incontinentes. C’est la formation des varices avec leur cortège fonctionnel : douleurs, jambes lourdes, troubles trophiques cutanées, œdèmes.... Ces modifications accroissent la stase et sont le lit aux récidives phlébitiques.
Rarement un thrombus peut migrer à travers une communication droite-gauche intracardiaque (de naissance) et donner une embolie artérielle : il s’agit d’une embolie paradoxale.
Sous un traitement bien conduit, l’ embolie pulmonaire peut guérir sans séquelle, mais il peut subsister un essoufflement plus ou moins invalidant.
Une embolie pulmonaire massive peut conduire à un état de choc, voire à un arrêt cardio-circulatoire.
La maladie thrombo embolique : traitement
Le traitement anticoagulant en est la clé. Il doit être institué dès la suspicion du diagnostic.
Il a pour but :
- d’empécher la progression et la migration du caillot
- de permettre à la fibrinolyse (processus de dissolution du caillot) naturelle d’agir.
Pour des raisons de rapidité d’action il doit être débuté de manière parentérale (en sous cutanée ou en perfusion intraveineuse) et être relayé par un traitement sous forme de comprimés (antivitamine K ou AVK.
Le traitement propre à la phlébite
L’hospitalisation n’est pas nécessaire si la phlébite est simple et les conditions satisfaisantes pour un traitement à domicile.
En règle générale, on emploie un traitement anticoagulant sous cutané (Héparine de bas poids moléculaire ou HBPM) en une injection avec un relais par antivitamine K (AVK), débuté dès le premier jour. Les HBPM ne seront arrêtés que lorsque ces derniers sont efficaces (entre 4 et 8 jours après le début du traitement)
Le lever est autorisé dès le deuxième ou troisième jour.
Une contention veineuse (bandes ou bas à varices) est mis en place si possible au premier jour et sinon au moins pour le lever :
- Cette contention contraint le retour veineux à se faire par le réseau profond. Elle accélère la reperméabilisation de ce dernier et prévient la maladie post phlébitique.
- Elle doit être absolument posée avant tout lever (sauf toilette et besoin urgent) et être gardé la journée.
- Elle doit être porté plusieurs mois.
Les AVK seront continués plusieurs mois. Dans certains cas ils seront prescrits à vie (présence d’une anomalie constitutionnelle de la coagulation ou phlébite récidivante).
En cas d’emploi d’oestroprogestatifs (pilule ou traitement substitutif de la ménopause), le choix de ces derniers devra être revu par le gynécologue.
Le tabac est fortement déconseillé.
Dans de rares cas, ( Si les AVK sont contre-indiqués ou si la maladie thromboembolique récidive malgré une anticoagulation bien conduite), on peut alors proposer la pose d’un filtre cave :
- Une « ombrelle » est montée dans la veine cave par ponction veineuse basse (fémorale) ou haute (jugulaire) en position sous rénale. Cette ombrelle bloque théoriquement les caillots qui ne peuvent plus remonter dans les artères pulmonaires.
- Le risque de thrombose de la veine cave est grand avec des conséquences fonctionnelles notables (maladie post phlébitique bilatérale importante).
Le traitement propre à l’embolie pulmonaire
L’hospitalisation est nécessaire. S’il s’agit d’une embolie pulmonaire grave, l’admission en soins intensifs est préférable.
Une oxygénothérapie est mise en route si besoin.
Une anticoagulation en intraveineuse ou en sous-cutanée est débutée avec un relais par AVK qui seront continués plusieurs mois.
Le lever est fait après 24 à 48 h d'anticoagulation bien conduite.
Si l’embolie pulmonaire est grave (mauvaise tolérance clinique et/ou importance de l’embolie sur les imageries) avec un risque vital, on peut proposer un traitement fibrinolytique
- Cette dernière a pour but de dissoudre rapidement le caillot. Elle est injectée en une cure de perfusion de courte durée.
- Le risque hémorragique peut être important : il est capital de respecter les contre-indications (chirurgie récente, maladie de l’hémostase, ponction artérielle, HTA non maîtrisée, AVC récent...)
Le traitement préventif
En cas d’alitement, et particulièrement après certaines chirurgies (petit bassin notamment), une anticoagulation par HBPM à petites doses en une injection journalière est faite de manière systématique.
La meilleure prévention consiste en un lever précoce, avec une hydratation correcte (boisson).