Douleur
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La douleur est la sensation ressentie par un organisme dont le système nerveux détecte un stimulus nociceptif.
La personne a une sensation extrêmement désagréable, voire insupportable, qui peut provoquer un mouvement réflexe de retrait (au niveau des membres et des extrémités) ou un changement de position du corps.
Le douleur peut être provoquée par un traumatisme (brûlure, plaie, choc, coup...) ou une maladie, et de manière générale par une inflammation.
Un acte médical provoquant une douleur (par exemple réalignement d'un membre fracturé) est dit « hyperalgique ».
| Sommaire |
Physiologie de la douleur
Circuit de la douleur
Conséquences de la douleur
La douleur peut provoquer un malaise vagal par stimulation des nerfs vagues (nerfs pneumogastriques). Les symptômes de cette excitation vagale sont toutes ou parties des signes suivants :
- une baisse du débit sanguin par bradycardie et hypotension ;
- une syncope ;
- une myosis (contraction des pupilles) ;
- une transpiration aux extrémités des membres ;
- une sécrétion excessive de salive
- une hyperchlorhydrie (excès de sécrétion d'acide chlorhydrique par l'estomac) ;
- une constipation ou des diarrhées ;
- des spasmes ;
- des troubles de la respiration.
La douleur est combattue par le corps par sécrétion d'endorphines (ou endomorphines). La production d'endorphine se fait initialement au niveaux des nerfs proches du siège de la douleur ; lorsque cette production ne suffit plus (douleur prolongée), c'est un site plus proche du cerveau qui prend le relais dans la sécrétion. On a ainsi une douleur qui va et qui revient par vagues.
Lorsqu'en dernier recours c'est le cerveau qui produit les endorphines, la douleur ne peut plus être combattue, il y a donc apparition d'un collapsus cardiovasculaire, réflexe de protection à la baisse du débit sanguin, qui peut conduire exceptionnellement au décès.
Différents types de douleur
Les douleurs portent des noms différents selon leur siège. Ces noms sont en général en « -algie » :
- courbature : douleur musculaire suite à un effort
- céphalée : mal de tête (exemple : la migraine)
- dorsalgie : douleur du dos
- hépatalgie : douleur au foie
- névralgie : douleur sur le trajet d'un nerf (exemple : la névralgie du trijumeau)
- rachialgie : douleur au rachis
Évaluation et traitement de la douleur
La douleur est un phénomène totalement subjectif ; le même phénomène (traumatisme, maladie) sera ressenti différemment selon la personne et selon la situation. La douleur peut aller d'une simple incommodation jusqu'à un malaise, voire même la mise en danger du pronostic vital ou psychiatrique de la personne. Par ailleurs, la douleur va être mémorisée, et ce souvenir risque de « ressortir » lors d'un événement similaire et donc notamment de « parasiter » le diagnostic dans l'avenir ; par exemple, une personne ressent une douleur aigüe au réveil d'une opération, mais ce n'est en fait que le souvenir de la douleur initiale, ou bien une personne se blessant deux fois ressent une douleur « surévaluée » lors du second traumatisme car le traumatisme précédent était extrêment douloureux.
Il importe donc de pouvoir évaluer le ressenti par la douleur lors du diagnostic.
Le système le plus simple et le plus couramment utilisé est le protocole EVA (échelle visuelle analogique) : on présente une réglette graduée et on demande au patient de positionner un curseur, la position à gauche étant l'absence de douleur et la position à droite une douleur insupportable. Côté praticien, la réglette est graduée de 0 à 10, 1 étant une légère incommodation et 10 étant une douleur insurportable. Une estimation supérieure à 5 est en général considérée comme étant une douleur importante devant être prise en compte spécifiquement (c'est-à-dire qu'il faut traiter en compte également la douleur et pas seulement le traumatisqme et la maladie).
On utilise aussi l'échelle verbale simple (EVS) : on propose au patient une série de d'adjectifs pour qualifier la douleur (absente > faible > modérée > intense > extrêmement intense > douleur maximale imaginable), qui est ensuite convertie en une valeur numérique (de 0 pour absente à 5 pour la douleur maximale).
On utilise aussi dans certains cas l'échelle verbale relative (EVR) : le principe est similaire à l'EVS, mais on distingue et quantifie séparémment les différents types de douleur et leurs répercussions : fourmillements, décharges électriques, élancement, coup de poignard, douleur énervante, épuisante…
Le traitement de la douleur est appelé antalgie.
En France, le traitement de la douleur a longtemps été considéré comme secondaire, pour de nombreuses raisons culturelles :
- la douleur révèle un affection, l'enlever supprime un élément de diagnostic : ceci n'est valable qu'avant le diagnostic (il est vrai qu'une autre douleur peut apparaître et être masquée par le traitement antalgique) ;
- le traitement de la douleur aiguë fait appel à des médicament classés comme stupéfiants, on avait peur que le patient devienne dépendant : ceci est insigifiant dans le cas d'un patient en fin de vie ;
- on a longtemps cru que les nourrissons ne souffraient pas, car il n'exprimaient pas leur douleur de manière spécifique (autre que par des cris et des pleurs, qui sont leur mode de communication habituel) ;
- certains avancent le poids de la culture judéo-chrétienne dans laquelle l'homme et la femme ont été destinés à souffrir en étant chassés du paradis.
Maintenant, la douleur est considérée comme une affection spécifique, et parfois même comme une urgence (par exemple colique néphrétique).
Le traitement de la douleur dépend de l'intensité et de son origine, le traitement définitif étant le traitement de la cause, lorsque cela est possible. Il peut faire appel :
- à une position d'attente : installation du patient dans une position qui minimise la douleur (le patient adopte en général instinctivement cette position) ;
- au froid : appliqué localement et avec modération, il calme la douleur ;
- à des anti-inflammatoires ;
- à des antalgiques ;
- à des sédatifs
- dans les cas extrêmes à l'anesthésie.
Dans le cas de douleurs prolongées, on peut laisser au patient la possibilité de gérer l'antalgie lorsque celle-ci est administrée par perfusion : le patient dispose d'un interrupteur qui active l'injection de médicament, la quantité injectée étant limitée par un réglage de l'appareil sur prescription médicale.
Les mécanismes de la douleur
les douleurs surviennent à partir de systèmes complexes. Elles se résument schématiquement en douleurs par excès de nociception, douleurs neurogènes, douleurs psychhogènes, douleus aiguës et chroniques. Quand elles sont mixtes, on parle de souffrance.
Les douleurs par excés de nociception sont des douleurs localisées à l'endroit des lésions, ells se traitent par antalgiques périphériques. Les douleurs neurogènes ne dépendent pas de la localisation du mal et sont aggravées par le trajet nerveux ou le SNC. Elles surviennent de façon spontanée ou pour des mouvements minimes, persistant en fond douloureus accentués par des paroxismes. Le douleurs psychogènes sont dépendantes du psychisme. Elles sont aussi appelées douleurs fonctionnelles ou psychosomatiques.
Réaction à la douleur
La réaction à la douleur est utilisée pour évaluer l'état neurologique d'un patient, et notamment son état de conscience. Il fait partie du bilan des secouristes ainsi que de l'échelle de Glasgow.
Si la victime pas d'action spontanée, ni au bruit ou au toucher, on teste sa réaction à la douleur. Il convient d'exercer une stimulation qui ne cause pas de blessure ni d'aggravation de l'état. Plusieurs méthodes peuvent être employées.
On a longtemps pratiqué un pincement de la peau ; celui-ci doit être évité. Sur une personne consciente, on n'utilise qu'un léger pincement aux extrémités (dos de la main ou dessus du pied) pour vérifier si la personne ressent ce qu'on lui fait, mais pas comme méthode de stimulation d'une personne sans réaction.
On peut utiliser :
- une pression avec une phalange ou un objet dur non tranchant et non pointu (comme la queue d'un stylo) sur le sternum
- une pression avec un objet dur non tranchant et non pointu (comme la queue d'un stylo) sur le lit unguéal (c'est-à-dire un ongle) (méthode validée en milieu médical) ;
- une pression avec les doigts sur l'arrière de la mâchoire inférieure, sous les oreilles, en faisant attention à ne pas mobiliser la tête (risque d'aggravation d'un traumatisme cervical) ;
- une pression appuyée au niveau sus-orbitaire (méthode validée en milieu médical).