Coma

Le coma est une abolition de la conscience et de la vigilance non réversible par la stimulation, consécutif à une lésion cérébrale traumatique ou pathologique. Il constitue toujours une urgence diagnostique et thérapeutique.

Il se distingue de la syncope, brève perte de connaissance. Il doit être surtout distingué à sa prise en charge initiale de l'arrêt cardio-circulatoire dont le traitement est totalement différent.

Sommaire

1 Physiopathologie

2 Étiologies

3 Prise en charge immédiate

3.1 Avant l'arrivée des secours médicalisés
3.2 Prise en charge médicale

4 Bilan de première intention

5 Examen clinique

5.1 Interrogatoire de l'entourage et/ou des secours
5.2 Examen général
5.3 Examen neurologique

5.3.1 Recherche d'un syndrome méningé
5.3.2 Examen des réflexes
5.3.3 Recherche de mouvements anormaux
5.3.4 Étude des voies sensitivomotrices

5.4 Examen des yeux

6 Classification du coma

7 Attitude thérapeutique

7.1 Surveillance
7.2 Traitement symptomatique

8 Cas particulier du coma «dépassé»

Physiopathologie

Conscience et vigilance sont des fonctions cérébrales supérieures qui se manifestent, à l'état normal, par un éveil et une réactivité comportementale. Elles sont assurées par la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA) qui est un ensemble de fibres nerveuses recevant des stimulus sensitifs et moteurs, et qui se projettent sur l'ensemble du cortex cérébral soit directement, soit via les thalamus. Le coma est ainsi consécutif soit à une lésion focale étendue de la FRAA (compression, destruction), soit (cas le plus fréquent) à une souffrance cérébrale diffuse. Les lésions de la FRAA peuvent se situer au niveau du tronc cérébral ou des hémisphères cérébraux (en particulier au cours d'un engagement cérébral, où la région mésencéphalo-diencéphalique est mécaniquement comprimée par l'hyperpression régnante dans la boîte crânienne).

Étiologies

Coma traumatique

C'est un diagnostic le plus souvent évident en fonction du contexte : accident de la voie publique, agression, chute, etc. Cependant, dans certains cas, le lien entre le traumatisme et le coma (ainsi que la chronologie des évènements) est plus difficile : chez l'alcoolique, le vieillard, l'enfant, le traumatisme peut passer inaperçu (des chocs minimes peuvent, dans ces populations fragiles, entrainer une hémorragie cérébrale), et il peut exister un délai entre le traumatisme et le coma. Dans tous les cas douteux, le scanner cérébral en urgence est indispensable, puis le transfert en neurochirurgie pour prise en charge thérapeutique s’il y a lieu.

Causes métaboliques

Ces causes sont fréquentes, entraînant un coma par perturbation aiguë et diffuse du fonctionnement cérébral. On les suspecte lorsque le coma est d'apparition progressive (souvent précédé d'un syndrome confusionnel), associé à des phénomènes moteurs (astérixis, myoclonies, hypertonie oppositionnelle, tremblements, fasciculations), sans signe focaux (sauf pour l'hypoglycémie), associé à des crises convulsives, avec réflexe photomoteur conservé.

Hypoglycémie

Cas extrêmement fréquent et parfois mortel, alors que son traitement (le sucre) est disponible dans toutes les épiceries ! Le coma s'associe à des sueurs profuses, un signe de Babinski bilatéral, des convulsions. Ceci justifie l'injection systématique de sérum glucosé devant un coma sans cause évidente. Le retour à la conscience après re-sucrage est un très bon argument orientant vers une hypoglycémie.

Troubles ioniques

Troubles de la natrémie, de la calcémie.

Hypoxie cérébrale

Par choc cardiaque, insuffisance respiratoire, ou anémie aiguë.

Encéphalopathie de Gayet-Wernicke

Elle est due à un déficit majeur en vitamine B1 (chez l'alcoolique dénutri le plus souvent). Un syndrome confusionnel pré-comateux est habituel, les phénomènes moteurs sont prééminents.

Encéphalopathie hépatique

Elle est secondaire à une insuffisance hépato-cellulaire avancée, qui provoque l'accumulation de toxiques dans le sang normalement épurés par le foie.

Encéphalopathie rénale

Dans le cadre d'une insuffisance rénale terminale.

Causes endocrinologiques

Coma hyperosmolaire ou acidose lactique chez les diabétiques, coma myxœdémateux de l'hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne aiguë.

Hypothermie sévère

Causes toxiques

Intoxication alcoolique aiguë

Le coma survient après une dose variable, en général proche de 4 à 5 grammes d'alcool par litre de sang. On devra toujours rechercher une autre cause au coma en cas d'alcoolisation : hypoglycémie, traumatisme crânien, hémorragie méningée.

Intoxication médicamenteuse

Par barbituriques, benzodiazépines, lithium, antidépresseurs tricycliques, etc.

Morphine et dérivés (héroïne en particulier)

Le coma est calme et profond, avec une insuffisance respiratoire liée à une altération du fonctionnement des centres respiratoires cérébraux. Les pupilles sont en myosis très serré.

Monoxyde de carbone

Insecticides organophosphorés

Le coma est calme, profond, pupilles en myosis.

Causes vasculaires

Par infarctus cérébral, hémorragie méningée, hémorragie intra-parenchymateuse, thrombophlébite cérébrale.

Causes infectieuses

Par méningo-encéphalite ou abcès cérébral.

Causes tumorales

Tumeurs bénignes ou malignes (cancer) développées aux dépens du parenchyme cérébral.

Épilepsie

Soit par déficit post-critique (coma profond avec bradypnée succédant à une crise généralisée), soit par état de mal épileptique.

Prise en charge immédiate

Avant l'arrivée des secours médicalisés

s'assurer qu'il ne s'agit pas d'un arrêt cardio-circulatoire : le patient respire spontanément, il a un pouls perceptible.
avertir les secours (le « 15 » en France, 911 en Amérique du Nord)
laisser le patient en position allongé, idéalement en position latérale de sécurité, s'il n' y a pas d'évidence de traumatisme.
attendre auprès du patient l'arrivée des secours.

Ne plus toucher le patient jusqu'à l'arrivée des secours. Eviter que quiconque ne s'approche du patient. Faire partir les personnes qui se trouveraient près du patient sans raison impératives pour lui permettre d'avoir le plus d'air possible pour respirer.

Note : la doctrine en France est de ne jamais laisser une victime inconsciente plat-dos, la mise en PLS est donc systématique si la victime est trouvée plat-dos, même en cas de suspicion d'un traumatisme rachidien. La doctrine peut être différente selon les pays. Voir l'article sur la Libération des voies aériennes.

Prise en charge médicale

Bilan des fonctions vitales : Prise de la température, fonction respiratoire (cyanose, encombrement bronchique, fréquence respiratoire, résultats des gaz du sang), fonction cardiaque (pouls, pression artérielle, électrocardiogramme, signes de collapsus).
Pose d'une voie veineuse périphérique et d'une sonde urinaire,
Injection systématique de 30 cm³ de sérum glucosé à 30 % dans l'optique d'une hypoglycémie,
Injection d'un antidote si on suspecte une intoxication aux morphiniques ou aux benzodiazépines,
Injection de vitamine B1 si on suspecte une encéphalopathie de Gayet-Wernicke.

A l'issu de ce bilan, les fonctions vitales doivent être stabilisées (insuffisance respiratoire : oxygénothérapie, voir intubation oro-trachéale et ventilation mécanique; insuffisance circulatoire : perfusion de macromolécules et drogues vasopressives; etc.), le patient hospitalisé dans un service adapté (service de réanimation médicale).

Bilan de première intention

Bilan biologique : Numération formule sanguine, plaquettes, VS, CRP, glycémie capillaire et veineuse, ionogramme sanguin, calcémie, bilan rénal (urée et créatinine sanguine), bilan hépatique, hémocultures, TP, TCA, alcoolémie, recherche de toxiques dans le sang et les urines.
Electroencéphalogramme en cas de crise convulsive.
Scanner cérébral voir IRM cérébrale en cas de cause traumatique, vasculaire, tumorale, de suspicion d'abcès cérébral, etc.
Ponction lombaire en cas de suspicion de méningo-encéphalite.
etc.

Examen clinique

Interrogatoire de l'entourage et/ou des secours

Afin d'orienter le diagnostic, on recherche une notion de traumatisme crânien, des antécédents évocateurs (épilepsie, maladie endocrinienne, alcoolisme, toxicomanie, etc.), les médicaments pris habituellement (en particulier les psychotropes), les circonstances de début du coma, des signes annonciateurs, d'éventuels signes d'accompagnement, la notion d'épisodes antérieurs similaires.

Examen général

Organe par organe, appareil par appareil : il recherche des signes de traumatisme, une odeur alcoolique de l'haleine, des points de piqûre (toxicomanie), des signes infectieux, etc.

Examen neurologique

Il doit être complet, soigneux, exhaustif, répété, ses conclusions doivent être consignées par écrit.

Recherche d'un syndrome méningé

Il se manifeste par une raideur de la nuque (résistance à la flexion de la tête sur le tronc), et impose un bilan infectieux (hémocultures et ponction lombaire) éventuellement complété d'un scanner cérébral.

Examen des réflexes

Recherche de mouvements anormaux

Myoclonies, fasciculations, astérixis, tremblement, etc.

Étude des voies sensitivomotrices

Elle s'effectue en évaluant la réponse à la douleur du malade (pincement des ongles, du mamelon, friction sternale). On observe attentivement la réaction motrice et comportementale au stimulus nociceptif. Une réaction bilatérale adaptée (retrait du membre, évitement de la douleur, grognement) signe une intégrité des voies sensitivomotrices. Une réaction adaptée d'un seul côté évoque une hémiplégie. Les comas les plus sévères provoquent des réactions inadaptées à la douleur :

Signes de décérébration : extension, adduction, et rotation interne des membres supérieurs (témoigne d'une souffrance sévère du tronc cérébral).
Signes de décortication : flexion et adduction des membres supérieurs, extension des membres inférieurs. La décortication indique une souffrance hémisphérique étendue.

Examen des yeux

Paupières : Les paupières sont spontanément fermées. Si on les ouvres, elles se referment spontanément et doucement. La résistance active à l'ouverture des yeux évoque un coma psychogène (dans l'hystérie essentiellement)
Clignement des yeux : Le clignement spontané prouve l'intégrité de la FRAA, et doit faire évoquer un «locked-in syndrome» (qui n'est pas un coma mais une abolition de toutes les voies sensitivomotrices, sans altération de la conscience, secondaire à une thrombose de l'artère basilaire). Le clignement à la menace témoigne d'une activité corticale préservée. Le clignement à la stimulation lumineuse témoigne de l'intégrité des voies sensitives. Enfin, on teste le réflexe cornéen (occlusion reflexe des yeux à la stimulation de la cornée), qui explore la 5e paire de nerfs crâniens et ses noyaux.
Examen des pupilles : Des pupilles dilatées (en mydriase), aréactives, témoignent de lésions neurologiques diffuses et généralement irréversibles. Une mydriase unilatérale évoque un engagement cérébral imminent de très mauvais pronostic. Un myosis serré se retrouve dans les intoxications aux morphiniques et aux pesticides.
Position des globes oculaires
Mouvements oculaires : des mouvements spontanés ou provoqués témoignent de l'intégrité du tronc cérébral
Réflexes oculaires : réflexe oculo-céphalique, réflexe oculo-vestibulaire
Examen du fond d'œil, sans dilatation de l'iris, à la recherche d'un œdème maculaire reflet d'une hypertension intracrânienne.

Classification du coma

Voir l'article score de Glasgow

Attitude thérapeutique

L'hospitalisation en service de réanimation est indispensable pour assurer une prise en charge et un suivi optimal. Le traitement étiologique, lorsqu'il est possible, est la priorité : traitement anticonvulsivant en cas d'épilepsie, re-sucrage en cas d'hypoglycémie, antibiotiques en cas de méningo-encéphalite, etc.

Surveillance

Examen clinique quotidien et examen neurologique plutiquotidien avec score de glasgow, consigné par écrit, afin de suivre l'évolution des atteintes nerveuses.
Constantes vitales (pouls, tension artérielle, fréquence respiratoire, température) toutes les deux heures initialement.
Bilan biologique (ionogramme sanguin, NFS, fonction rénale, etc.) et radiologique (radios de thorax) quotidien
Recherche régulière de complications (examen cutané, examen des yeux, de la bouche, des sites de perfusion, de l'état veineux)
Surveillance des entrées (apports liquidiens et caloriques) et des sorties (poche à urines), état nutritionnel
Nursing

Traitement symptomatique

Apports d'eau et d'ions (sodium, potassium, calcium) en fonction des ionogrammes sanguins et urinaires, et bu bilan entrées/sorties
Apports caloriques par sonde gastrique ou par voie parentérale (intra veineuse) d'environ 2000 calories par jour, à adapter à l'état nutritionnel
Apports de vitamine B1, B6, PP, et de phosphore.
Ventilation mécanique en cas de défaillance respiratoire avec aspirations fréquentes des sécretions bronchiques
Matelas anti-escarres, soins de peau, surveillance des points d'appui. Le massage de ces points fragilisés est controversé.
Soins des yeux, soins de bouche
Kinésithérapie passive au lit afin de prévenir les rétractions tendineuses.
Prévention des thromboses veineuses par héparinothérapie.

Cas particulier du coma «dépassé»

L'expression désigne un état de mort cérébrale associé au maintien artificiel des fonctions vitales.

Voir article détaillé : mort cérébrale