Cancer du sein

Le risque augmente de façon significative avec l'âge entre 30 et 60 ans ; il est homogène entre 60 et 80 ans ; l'âge moyen du diagnostic est à 61 ans. Il atteint donc souvent des femmes « jeunes et actives ».

Il existe certains facteurs génétiques prédisposants, ainsi que certains facteurs hormonaux.

Le cancer du sein en France

Le cancer du sein a provoqué environ 11 000 morts en 1997, soit 17,8 décès pour 100 000 habitants et 7,5 % des décès par cancer ;
En l'an 2000, on a diagnostiqué 41 485 nouveaux cancers du sein en France ;
C'est la première cause de mortalité parmi les cancers gynécologiques des femmes dans les pays développés ;
Moins de 10% des cancers du sein surviennent avant 40 ans, 25% surviennent avant 50 ans, près de la moitié avant 65 ans ;
Le cancer du sein touche en moyenne une femme sur 11.

Les facteurs de risque

Cancers du sein à prédispositions génétiques

5 à 10 % des cancers du sein diagnostiqués chaque année en France sont des cancers du sein à prédispositions génétiques, soit entre 2000 et 4000 personnes chaque année et responsable de 550 à 1000 décès.

Caractéristiques

Le plus souvent ce type de cancer du sein apparaît sur une femme sans maladie particulière, très rarement la femme est porteuse d'une maladie génétique connue.

Pas de critères spécifiques
Par contre, plusieurs signes peuvent faire penser à un cancer du sein à prédisposition génétique
- Âge jeune de la patiente (moyenne 43 ans au lieu de 60 ans dans les formes non transmissibles)
- Plusieurs cas dans la famille
- Cancer survenant sur les deux seins
- Apparition d'un second cancer au niveau de l'ovaire
- Type histologique médullaire du cancer

Mode de transmission

Le mode de transmission est de type autosomique dominant; il s'agit de la transmission d'un gêne anormal dit « muté ». La présence d'une seule mutation du gène expose cette femme à un risque de 80% d'avoir un cancer de sein au lieu de 10% en l'absence de mutation.

Le risque encouru par les femmes d'une famille où existe un gène anormal dépend du fait qu'elles en ont ou non hérité. Si elles n'ont pas le gène, leur risque est le même que celui des autres femmes, alors que si elles ont hérité du gène, elles auront entre 70% à 80% de risque d'avoir effectivement le cancer du sein.

Le problème est semblable pour les risques de cancer des ovaires ou du côlon. Dans certaines familles on peut observer l'ensemble de ces cancers chez les femmes en ligne directe (grand-mère, mère, fille) ou chez des parentes proches (tante, sœur, cousine germaine). Ces cancers surviennent en règle générale dans la première partie de leur vie.

Un examen génétique peut alors apporter la preuve de ce risque très élevé, et toutes les parentes doivent faire l'objet d'une surveillance suivie. Cependant, les tests de recherche d'un gène muté ne peuvent apporter de certitude que s'ils sont positifs.

Cet acte très spécialisé ne doit être demandé que pour les familles dont les femmes présentent vraisemblablement une hérédité génétique mis en évidence par une consultation d'oncogénétique qui établira l'arbre généalogique de cette famille.

Gènes en cause

Deux gènes sont identifiées le BRCA1 sur le chromosome 17 et le BRCA2 sur le chromosome 13
Les mutations du BRAC2(1/1460) sont retrouvées plus fréquemment que les mutations du BRCA1(1/1960).
Ces mutations entraînent , outre le sur risque de cancer du sein, un sur risque de cancer de l'ovaire.
Enfin la mutation du BRCA1 entraîne un cancer du sein plus grave que la mutation du BRAC2

Conseil génétique

Toute femme peut si elle le désire bénéficier d'une consultation génétique dont l'objectif et de déterminer le risque de cancer héréditaire. Si le risque de prédisposition génétique est supérieure à 25 % on propose à ces patientes un diagnostic moléculaire. Cette recherche moléculaire est particulièrement prédictive si on connaît la mutation chez un parent déjà atteint d'un cancer du sein à prédisposition génétique.

Surveillance des femmes à risque élevé

Les femmes à risque de prédisposition génétique ou porteuses d'une mutation, sont suivies par surveillance clinique tous les 6 mois dès l'âge de 20 ans et par mammographie dès l'âge de 30 ans.

Non-fécondité ou fécondité tardive

Les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, ou qui ont eu leur première grossesse tardivement (après 30 ans) ont un risque sensiblement doublé de développer un cancer du sein, par rapport à celles ayant eu au moins un enfant avant 30 ans.

Irradiations du thorax

Ce risque est aujourd'hui en voie de disparition et devient exceptionnel, cependant il avait été mis en évidence chez des femmes ayant subi de nombreuses radioscopies à l'époque où la tuberculose pulmonaire était très répandue.

Ce risque avait aussi été retrouvé chez des japonaises qui avaient été irradiées à des doses non mortelles lors des explosions d'Hiroshima et de Nagasaki.

L'histoire doit nous sensibiliser à être aujourd'hui très vigilant vis-à-vis de toute irradiation médicale inutile.

Mastopathies bénignes

Certaines mastopathies qui peuvent sembler bénignes peuvent avoir, selon les femmes, une propension plus grande que chez d'autres à se transformer en cancer.

Obésité ou alimentation déséquilibrée

Plus la quantité de calories absorbées augmente, et plus le risque de cancer augmente aussi.

Après la ménopause, une consommation moyenne journalière de 1/2 à 1 litre de vin, accompagnée d'une faible consommation de fruits et de légumes, sont susceptibles de multiplier le risque de cancer par 1,5 à 2.

Dépistage

Il est possible de détecter un cancer du sein, lorsqu'il est encore de très petite taille (moins d'un centimètre de diamètre) grâce à la mammographie réalisée dans le cadre d'un suivi régulier.

Cette surveillance, va permettre d'accroître les chances de guérison, tout en bénéficiant de traitements moins lourds et moins traumatisants que la chimiothérapie et la chirurgie mutilante ou l'ablation.

La mammographie permet de mettre en évidence un cancer sans signe extérieur de présence et permet de réduire la mortalité par cancer du sein de 30% chez les femmes qui suivent un programme de dépistage.

Cependant, avant la ménopause, le dépistage systématique n'a pas fait les preuves de son efficacité car les anomalies suspectes minimes sont difficiles à repérer et les inconvénients paraissent supérieurs aux avantages, exceptés pour les femmes à risques.

En France, les programmes de dépistage organisé du cancer du sein, proposent à toutes les femmes, à partir de la cinquantaine et jusqu'à 74 ans, un examen mammographique gratuit tous les deux ans. Cet examen peut être prescrit par le médecin généraliste ou le gynécologue. Il doit être réalisé par un radiologue accrédité, membre du réseau spécialisé dans le dépistage mis en place au niveau des départements.

Diagnostic

Clinique

La palpation du sein fait partie de l'examen gynécologique annuel que devrait faire pratiquer toute femme dès le début de l'activité sexuelle. En raison de leur situation anatomique, les seins sont faciles à palper, d'autant plus lorsqu'ils sont de volume moyen ou petit.

Lors de la palpation, la suspicion se fait à partir de la découverte d'un nodule, que l'on peut détecter par palpation à partir de 1 cm de diamètre environ. L'irrégularité peut ne pas être douloureuse, mais tout anomalie récente doit particulièrement attirer l'attention de la patiente et de son médecin.

Parmi les irrégularités, que la patiente peut surveiller d'elle-même :

une fossette ou une ride creusant la surface du sein avec un aspect « peau d'orange » ;
une déformation du mamelon, le rétractant vers l'intérieur ;
un aspect eczémateux du mamelon qui devient rouge, croûteux ou érodé ;
un écoulement mamelonaire, surtout s'il est sanglant ou noirâtre.

La constatation de l'un de ces signes doit amener à une consultation médicale très rapidement. Cependant, seul le médecin pourra juger des examens complémentaires nécessaires, car tous ces signes ne se rencontrent pas seulement dans le cas des cancers. Un nodule peut être de nature bénigne :

lorsqu'il est de consistance solide, il peut s'agir d'un adénofibrome qui s'est développé dans la glande mammaire ;
lorsqu'il est de nature liquidienne, il peut s'agir d'un kyste.

Mammographie

Le médecin peut décider de faire confirmer son premier diagnostic par une mammographie. L'échographie est un examen complémentaire qui peut aider à localiser l'anomalie pour faciliter un prélèvement ou reconnaître s'il s'agit d'un kyste liquidien, mais elle ne peut jamais remplacer la mammographie. Seule, celle-ci, pratiquée régulièrement, permet de diagnostiquer la maladie à un stade suffisamment précoce pour que les soins soient légers et très efficaces.

Confirmation du diagnostic

Si l'ensemble des examens ne permet toujours pas de s'assurer d'un bon diagnostic et si des doutes persistent, il est alors nécessaire d'envisager un prélèvement réalisé le plus souvent par une grosse aiguille (trocart) sous anesthésie locale sans hospitalisation. Le diagnostic de certitude se fera par l'étude anatomopathologique de l'échantillon prélevé.

Différents types de cancer du sein

L'étude anatomopathologique montre l'existence de différents types de cancer du sein. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, le tableau ci-dessous montre la classification histologique des cancers du sein utilisée dans tous les centres anticancéreux.

Il existe comme pour toute tumeur épithéliale des cancers in situ. La variété la plus fréquente de cancer du sein est celle du type canalaire

**Classification histologique des carcinomes mammaires de l’OMS**
Tumeurs épithéliales non infiltrantes
Carcinome canalaire in situ (intracanalaire) (CCIS)
Carcinome lobulaire in situ (CLIS)
Tumeurs épithéliales infiltrantes
Carcinome canalaire infiltrant SAI (sans autre indication)
Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire prédominante
Carcinome lobulaire infiltrant
Carcinome mucineux (colloide)
Carcinome médullaire
Carcinome papillaire
Carcinome tubuleux
Carcinome adénoïde kystique
Carcinome sécrétant juvénile
Carcinome apocrine
Carcinome métaplasique de type épidermoïde
Carcinome métaplasique de type à cellules fusiformes
Carcinome métaplasique de type chondroïde et osseux
Carcinome métaplasique de type mixte
Maladie de Paget du mamelon

Bilan d'extension

La recherche de métastases est fondamentale dans la stratégie du traitement du cancer du sein. Mais malgré les nombreuses études réalisées ou la connaisance appronfondie de certaines explorations, il n'existe actuellement aucune stratégie validée de recherche systématique de métastase dans le cancer du sein. La recherche de métastase se fera uniquement en fonction de l'age de la patiente, de l'interrogatoire et de l'examen clinique :

Taille de la tumeur
Mobilité de la tumeur par rapport au muscle
Caractère inflammatoire de la tumeur
Présence de ganglions suspects à l'examen clinique du creux axillaire ou sus claviculaire

Traitements

Comme pour tous les cancers, il repose idéalement sur l'ablation chirurgicale de la tumeur, qui permet dans le même temps d'en faire le diagnostic de certitude. Le problème suivant est de faire le bilan d'extension : présence ou non de ganglions atteints, présence ou absence de métastase.

Cependant la mutilation mamellaire correspond aussi en général pour les femmes à une mutilation psychologique et sociale. Les seins étant un des symboles de la féminité parmi les plus forts. Certaines femmes peuvent vivre cette mutilation comme une négation de leur féminité et donc de leur personnalité.

Il existe aussi d'autres traitements comme la chimiothérapie, la radiothérapie et l'hormonothérapie, qui dans certains cas peuvent être utilisés pour obtenir une diminution de la tumeur en préalable d'une opération chirurgicale.

Chirurgie

Ablation de la tumeur

Dans les cas où la tumeur est prise en charge suffisamment tôt, une chirurgie minime est possible. Parfois il faut enlever la totalité du sein. Une chirurgie reconstructrice peut être faite dans le même temps ou secondairement.

Après ablation de la tumeur il est nécessaire d'effectuer d'autres interventions afin de supprimer le risque de propagation des métastases.

Curage axillaire
Technique du ganglion sentinelle

Curage axillaire

Cette technique consiste en l'ablation de tous les ganglion se situant dans le creux axillaire (au niveau de l'aisselle). Cette opération a de nombreux effet secondaires du fait que cette ablation déstabilise le réseau lymphatique. C'est dans le but de diminuer ces effets secondaires que la technique du ganglion sentinelle a été mise en place.

Technique du ganglion sentinelle

Le ganglion sentinelle est le premier ganglion recevant le drainage lymphatique d’une tumeur.

La technique du ganglion sentinelle a pour objectif l'identification de ce ganglion par injection d’un colorant et/ou d’un colloïde radioactif, et son exérèse pour réaliser une étude anatomopathologique. Dans la prise en charge du cancer du sein, son intérêt est d’éviter un curage axillaire (exérèse de tous les ganglions de la région qui engendre des séquelles non négligeables) chez les patientes qui n'ont pas d'atteinte ganglionnaire. Ceci pourrait concerner jusqu’à 70 % des patientes présentant une tumeur de moins de 3 cm. Cette technique permet de focaliser l’analyse histopathologique sur un petit nombre de ganglions.

Dans le contexte du dépistage généralisé du cancer du sein, les tumeurs de petite taille avec un risque d'envahissement ganglionnaire faible vont être diagnostiquées plus fréquemment. La technique du ganglion sentinelle s’adressera donc particulièrement à ces patientes. Elle est considérée aujourd’hui comme validée. De nombreuses équipes américaines et françaises l’utilisent déjà et les publications sur ce sujet sont très nombreuses.

Radiothérapie

La radiothérapie réduit la mortalité par cancer du sein mais elle exige une technique irréprochable afin de réduire l'irradiation des tissus sains pouvant entrainer une sur mortalité cardio-vasculaires.

En cas de chirurgie conservatrice une radiothérapie doit toujours être réalisée car elle diminue significativement le risque de récidive locale. La radiothérapie sera d'autant plus importante que la femme est jeune
En cas d'ablation totale du sein, la radiothérapie est indiquée pour diminuer le risque de récidive locale
L'irradiation des chaines gnanglionnaires est fonction de la localisation de la tumeur et du résultat de l'examen anatomo-pathologique des ganglions

Chimiothérapie

La chimiothérapie constitue à administrer des injections de substances chimiques, une ou deux fois par mois, pendant six mois en moyenne.

Ses inconvénients : fatigue générale, nausées, chute temporaire des cheveux. Cependant ils sont connus en fonction des produits utilisés et sont de mieux en mieux maîtrisés.

Parmi les différents produits utilisés, certains ont réellement fait leur preuve dans le cadre du traitement adjuvant du cancer du sein et constituent un protocole de référence, mais avec le temps d'autres produits arrivent sur le marché et font l'objet d'études.

Hormonothérapie

Repose sur l'utilisation des anti-estrogènes dont le plus utilisé est le tamoxiféne
L'utilisation du tamoxiféne est bénéfique s'il existe des récepteurs aux estrogènes au niveau de la tumeur quel que soit l'âge de la patiente. La durée optimale d’application de l’hormonothérapie adjuvante par tamoxifène est de 5 ans à la dose de 20 mg/j
Une castration (chiurugicale ou par radiothérapie) de la femme est parfois nécessaire si la patiente n'est pas ménopausée

Indications

Femme à haut risque de cancer du sein

Dans le cadre d'une chirurgie prophylactique, certains experts recommandent la mastectomie bilatérale lorsque le risque de cancer du sein d'origine génétique atteint 60%.

Surveillance d'une femme opérée d'un cancer du sein

Après avoir été traitée ou opérée, il est indispensable que la patiente soit suivie régulièrement.

La multiplication des examens n'est pas nécessaire mais la mammographie annuelle devient indispensable. Selon la cas elle pourra être associée à d'autres examens complémentaires définis en fonction de chaque cas.

Ce suivi est d'autant plus nécessaire qu'il y aura, peut-être avec le temps, un acte de reconstruction chirurgicale de la mamelle opérée.

Sources

Cancer du sein : plus de cas, même mortalité, Sandrine Cabut, Libération, 26 octobre 2004
Le cancer du sein dossier spécial MMI Infos, en collaboration avec la Ligue contre le Cancer et Rendez-vous santé +

Liens externes

Cancer du sein sur Doctissimo
Cancer du sein : Comment déterminer le pronostic, Le Généraliste n°2176
États-Unis : des inégalités raciales face au traitement — « Une étude scientifique américaine indique que près de 27% des femmes noires attendent jusqu'à trois mois entre la première visite chez le médecin et le début d'un traitement. » — Le Nouvel Observateur